小耳症治療・永田法について

要約

耳介再建手術開始の条件

通常耳介再建の時期は肋軟骨のボリュームが十分に足りるようになり、強固な３次元肋軟骨フレームを作成するために１０歳を超えてから手術を行う。また、１０歳になると正常な耳介の長さが、ほぼ成人の長さとなる。以上の点から、耳介再建の手術条件は、「１」１０歳を超える事。なおかつ「２」剣状突起の高さでの胸囲が少なくとも、６０ｃｍを超える事。が望まれる。

小耳症治療・永田法について

永田法による全耳介再建法は、患者さん自身の胸部から取り出した肋軟骨を立体的に組み上げて皮下に移植し、耳介の表を作る「第１ステージ」と、形成された耳介全体を立てる「第２ステージ」とからなります。

また、手術の種類として、初めて耳介再建を受ける患者さんに対して行う通常の耳介再建手術の例（文中、症例１～７として紹介）の他に、一度他施設で手術を受けたものの、その結果について不満を持つ患者さんからの依頼に応じて行う耳介の再々建手術の例（文中、症例８～１１として紹介）の大きく二つの種類があります。最近においては、特に二番目の「耳介の再々建手術」のケースが増加しています。

肋軟骨採取の切開線

剣状突起から肋軟骨の最下端縁までの高さの上から３分の１に相当する所に水平線の切開ラインを描く。その水平線は第７肋軟骨の下縁に位置する。水平線の長さは5 cm。第１回目の手術で第６から第７肋軟骨を採取する。第２回目手術においては、第４と第５肋軟骨を採取する。

採取した肋軟骨

採取した肋軟骨。肋軟骨膜は剥離し採取部に全て残しているため採取した肋軟骨は白色となっている。採取した肋軟骨の形態は、症例により異なっている。短い切開線から肋軟骨を採取している。永田法による肋軟骨採取では術後胸郭変形を起こさないし、切開線の傷も最小限ですむ。

肋軟骨採取

皮膚と脂肪を切開し、脂肪の下を広く剥離し、外腹斜筋と腹直筋の筋膜を露出する「図１」。外腹斜筋と腹直筋の間を切開し「図２」、肋間筋と第６から第９肋軟骨の肋軟骨膜を露出する「図３、４」。肋軟骨膜の中央に線を引きメスで肋軟骨膜を切開し、肋軟骨膜剥離子「アッシュ５番」を用いて肋軟骨膜の表を剥離する「図５、６」。さらに肋軟骨膜の裏側まで前周を剥離する「図７」。第８番、第９番の肋軟骨を持ち、肋軟骨と肋骨のジャンクションのわずかに肋軟骨寄りに肋軟骨カッターで切開採取する「図８」。第６番、第７番肋軟骨は時に両者が一体となり癒合付着している場合があり、そのような場合は一塊として同時に摘出する「図９」。４本の肋軟骨を摘出した後、肋軟骨膜はすべて開いて残されている「図１０」。開いた肋軟骨膜を中央部を一部除き４-０白ナイロンを用いて5 mm間隔で縫合する「図１１」。３次元肋軟骨フレームを作成して残った肋軟骨を米粒大「2 mmから3 mm大」の大きさに、みじん切りにし、肋軟骨膜の中に満タンになるまで入れ戻す「図１２、１３」。そして肋軟骨膜の縫合を全て行う「図１４」。その後、肋軟骨膜の中には自分の体液が貯留し、その中で新たに肋軟骨が再生されるので、永田法では、従来法のように肋軟骨採取後に胸郭陥凹変形が起きる事は無い。肋間神経にマーカインを注射して肋間神経ブロックを行い、筋体を縫合し創を閉鎖すると術後の痛みもほとんど無い「図１５、１６」。最近では、術後の痛みを抑える薬剤の進歩が実現し、創閉鎖時にドレーンから薬液を入れるだけで、胸創部に浸潤させる事で肋間神経ブロックを行わなくても術後の痛みを十分抑える事ができるようになっている。このホームページの左の「胸の痛み・変形のない小耳症手術」をクリックして参照。

３次元肋軟骨フレームの作成

３次元肋軟骨フレーム作成のイラスト。図C6, C7, C8およびC9：３次元肋軟骨フレーム作成のため、第６，７，８そして９番の肋軟骨を採取する。図C：これは３次元肋軟骨フレームの中の耳甲介のパーツ。ベースフレームと耳珠のパーツを作成した後の余った肋軟骨で耳甲介のパーツを作成する。余った肋軟骨は、症例によりさまざまな大きさで、症例によっては耳甲介軟骨を２つのパーツに分けて作成せざるを得ない事もある。図B：ベースフレームのパーツ作成；第６、第７肋軟骨を用いてベースフレームを作成する。図T：耳珠のパーツは、ベースフレームのパーツを作成した後の最も大きな余った肋軟骨で作成する。図H：これは、耳輪脚－耳輪のパーツで、第８番肋軟骨を用いて作成する。図AH：第９番の肋軟骨を用いて上行脚、下行脚－対輪のパーツを作成する。

３次元肋軟骨フレーム固定

図１と２：強固でしっかりと緩みのないベースフレームのパーツを作成するため３８ゲージの両端針ステンレスワイヤーを用いて固定する。図３：作成したベースフレーム。図４と５：耳輪脚－耳輪のパーツをベースフレームに固定する。耳輪脚の先端をベースフレーム中央の裏側に固定する。ワイヤー固定は３mmおきに固定する。術後のワイヤー露出が起きないように、ワイヤーのループの部分をカットして、表に露出しないように肋軟骨の中に埋め込む。図６：耳輪脚－耳輪のパーツをベースフレームに固定した所見。図７：上行脚、下行脚－対輪のパーツ。図８：上行脚、下行脚－対輪のパーツをベースフレームに固定する。図９：耳甲介のパーツ。図１０：耳珠のパーツ。図１１：上行脚、下行脚－対輪のパーツをベースフレームに固定した所見。図１２：耳珠、耳甲介のパーツをベースフレームに固定する。まず、耳珠の固定を行った後で、耳甲介の固定を行う。図１３：３次元肋軟骨フレームの斜め前方からのイラスト。図１４：３次元肋軟骨フレームの前面のイラスト。図１５：３次元肋軟骨フレームの実際。図１６：３次元肋軟骨フレームの後面のイラスト。

3次元肋軟骨フレームの作り方の実際

耳垂残存型小耳症の皮弁作成

第１回目手術・耳垂残存型小耳症

耳垂残存型小耳症の第１回目手術法。図１：耳介を再建すべき場所を点線で示す。また、耳垂全面の切開線。図２：耳垂後面から乳突胴部にかけてW型切開線をデザインする。W型切開線の末端は、耳介が存在すべき場所よりも外側に５mmのポイントで終焉する。図３：４枚の皮弁形成を行う。すなわち、耳垂全面皮弁、耳垂後面皮弁、耳珠用全面皮弁、乳突洞部皮弁。図４：遺残耳介軟骨は、すべて摘出する。外耳道部に位置する部位の軟部組織を切除して骨膜を露出させる。骨膜を半円形に切開してhinge flapとして下方に折り曲げて耳下腺の軟部組織に縫合し、露出した骨膜をburrで削り深くする。ただし、浅側頭動脈がこの部分に存在する症例の場合は、この操作は行えない。図５：耳介が存在すべき大きさよりも外側１cmまで皮下剥離を行って皮下ポケットを作成する。図６：耳垂後面皮弁と乳突洞部皮弁の間から点ＡとＢまでを縫合すると陥凹皮弁が形成される。耳垂後面皮弁の直下の下半分と、それに連続する乳突洞部皮弁の一部は、剥離せずに皮下茎皮弁とする。この部分を皮下系皮弁として剥離せずに残すのは、血行上皮弁の安全のため必須でありこの手術のキーポイントでもある。図Ａ、Ｂ、ＣそしてＤ：３次元肋軟骨フレームを皮下ポケットへ挿入するには、イラストのように皮下茎部を中心に、フレームの耳珠部から回転させながら皮下ポケットの中へ挿入する。図７：皮下ポケットの中に３次元肋軟骨フレームを挿入後の状態をイラストで示す。図８：耳垂全面皮弁と耳珠用皮弁を後方へ移動して縫合する。また、スムーズなＵ字型の珠間切痕を形成するために、耳垂全面皮弁の茎上部を、半径２mmほど丸く切除して、Ｕ字型皮弁と縫合する。この際の注意点は、耳垂全面皮弁のdistal部分の壊死を起こさないようにするために、pedicle部の幅が８mm以上残るようにする。
皮弁縫合途中で、耳輪と対輪の間から皮下に１８ゲージの点滴用外筒を挿入しsuction「吸引」を行い耳介全体の輪郭が浮かび上がったのを確認して、縫合を行う。図９：耳輪前方で遺残耳介部の余った皮膚を切除する。血行の安全性のためには、できるだけ縫合線が水平に近い切除を行う。図Ｅ、ＦそしてＧ：耳介輪郭の陥凹部から、耳輪外側周囲へ向かってボルスター縫合を行い、ロール状ガーゼにゲンタマイシン軟膏を十分に塗布し、ボルスター縫合固定を行う。
その後吸引チューブを抜去する。タンザー法やブレント法など従来法と異なり永田法では、３次元肋軟骨フレームを覆う皮膚の表面積が十分に広く用意されているので、皮弁に張力がかかることが無く、安全にボルスター縫合固定が行える。ただし、耳輪内側側のボルスターロール状ガーゼの直径は３ミリメートル程度に細くする。図Ｈ：再建された耳介を保護するためにレストンスポンジをイラストのように丸く切り再建耳介の周囲に付着させる。図I：ゲンタマイシン軟膏を再建耳介に塗布し、トレックスガーゼを乗せ、１枚の裁きガーゼをかぶせた上に、６枚のガーゼで、レストンスポンジを覆いテープで固定し、ネットをかぶせ顔面と反対の耳介を露出して手術を終了する。

第２回目手術：耳立て手術

第２回目手術：耳立て手術のイラスト。図１：第２回目の耳立て手術の手術デザイン。頭皮分層皮膚を採取するためスピンドル型のデザインを行う。再建した耳を側頭部から立てるため耳輪周囲を切開する。TPFを挙上するため浅側頭動脈を含むように、また頭皮切開部が目立たなくするために、毛流を考慮したジグザグ切開を行う。図２と３：側頭部皮膚を１５番メスを用いて分層で採取する。図４と５：耳介後部の側頭部より採取した頭皮分層皮膚。ジグザグ切開により皮弁を挙上してTPF表面を露出させる。図６：再建した耳介周囲より４mm外側で切開する。図７：毛髪部は毛根を含まないように分層皮膚を耳輪の頂点まで挙上する。図８：TPFを挙上する。図９：再建した耳介を側頭部から剥離して挙上する。挙上の際には、再建した耳介後面に軟部組織を十分に付着させて肋軟骨フレームが露出する事が無いように注意する。図１１：側頭部の皮下を剥離する。

図１２：TPFを耳介の直前から引き出し皮弁を縫合閉鎖する。図１３：耳介を後方から支えて立てるための肋軟骨ブロックを作成する。健側の耳介が通常の３０度の角度で立っている場合は、移植する肋軟骨ブロックの厚さは１４mm必要なので、少なくとも２本の肋軟骨を採取し、１本の肋軟骨で、広い半月状のベースフレームを作成し、残ったもう１本の肋軟骨を２ブロックに加工し、ベースフレームの上に別々に乗せて半月上になるように重ね、３８ゲージのステンレスワイヤーで２０か所ほどワイヤー固定する。作成した肋軟骨ブロックを下から見ると、イラストのように、逆Ⅼ字型となるように作成する。耳介が強固に安定して立った状態を永続的に保つため必要な形態となる。１本だけの肋軟骨ブロックを用いてこの形態を作ろうとしても厚さが７mmしか形成できず左右対称に立てることは絶対に不可能だ。図１４：作成した半月上肋軟骨ブロックは、４-０白ナイロンを用いて再建耳介後面と、側頭部乳突洞部の軟部組織に４mm間隔で密に縫合固定する。この時点で再建耳介が、グラグラとせずしっかりと立って動かない状態となった事を確認する。図１５：TPFで耳輪の頂点から再建耳介の後面さらに、耳介を挙上したことで陥凹している側頭部および乳突胴部までの全ての部分を被覆する。図１６：側頭部皮膚を矢印のごとく上からと下から引き寄せるように縫合して行き、毛髪内で余剰のドッグイヤー部を切除する。図１７：TPFの上に頭皮分層皮膚を移植する。図１８：タイオーバー固定を行って手術終了。

第２回目手術における肋軟骨ブロックの作成

第２回目の耳立て手術において、再建した耳介の後ろに耳介を支えて立てるための半月状の肋軟骨ブロックを作成する。両側小耳症においては再建耳介と同側の第４、第５肋軟骨を採取して肋軟骨ブロック作成の材料とする。片側小耳症では、反対側の第６、第７肋軟骨を用いても良い。肋軟骨ブロックの作成は、ベースフレームの上に２個の肋軟骨を重ねて厚さ14 mmとして作成する「図１」。設計図に描いている半月状の部分「図３」からその部分を切り取り、紙型を作成する「図２-Ｐ」。型紙を採取した肋軟骨の上にのせて型紙と同じ大きさのベースフレームを作成する「図２-Ｂ」。ベースフレームの上に肋軟骨ブロックの一つを重ねて38ゲージステンレスワイヤーで固定する「図４、５」。さらにもう１つの肋軟骨を重ね、同様にワイヤー固定を行って肋軟骨ブロックが完成する「図６、７、８、９」。肋軟骨ブロックのイラスト「図６」。肋軟骨ブロックを斜め前方から見た所見「図７」。真横からの所見「図８」。斜め後方からの所見「図９」。ワイヤー固定数は計２０針。

耳介再建法の歴史

米国の形成外科であるタンザー（Tanzer）によって患者さん自身の肋軟骨を用いた耳介再建方法が報告されて以降、肋軟骨を用いた多くの種類の術式が開発されてきました。それらは、主に「耳介の再建までに必要とされる手術の回数」並びに「再建された耳介の形状」とから分類されますが、代表的なものとして、タンザー法、ブレント（Brent）法、そして私自身の開発による永田法とが挙げられます。
各方法の特徴として、まず最終的に必要となる手術回数について、通常の例で、タンザー法では６回、ブレント法では４回の手術が必要なのに対し、永田法では２回となっています。また再建される耳介の形状に関しては、タンザー法並びにブレント法では、米国の著名な形成外科医であるトーレス（頭部全体の形と耳の形との位置関係や頭部全体の中における耳の位置との関連性について解剖学的に分析を行った）の論文において述べられているような、解剖学的に計算される本来あるべき耳介の位置ほどには耳介が立っておらず（耳介再建では、まず耳介の形を作った上で、耳介全体を立たせる手術を行う）、その結果は不完全なものと言わざるを得ませんでした。
そのため、これらの問題を解決し、より本来あるべき耳介の形状を正確に再現できるような新しい方法が開発される必要がありました。永田法はこのような背景から開発された二段階の全耳介再建法であり、1985年に最初の手術を行って以来、現在までに2,000症例以上を行っております。他の術式との比較でも明らかなように、永田法は、手術の回数が少なくて済みかつ再建された耳介の形状が良いことなどから、現在では、米国の形成外科用の教科書に永田法が掲載されるなど小耳症に対する世界的に標準の術式となっています。

通常の耳介再建手術の例

過去に耳介再建手術を受けたことがない患者さんに対して行われる通常の耳介再建手術は、年齢としては１０歳以上でかつ胸囲が６０ｃｍより大きいことが必要条件です（肋軟骨の大きさが、手術を行うのに十分であるかどうかが予めレントゲンで確認される必要があります）。 永田法では、小耳症に関し、その程度に応じて以下の7タイプに分類しています。

さらに、これらのタイプ分けとは別に、小耳症の場合には、頭髪の生え際が通常のケースと比較して低くなる頭髪低位（Low Hair Line）のケースがあります。 永田法以前の方法では、頭髪低位に対しては、（１）頭髪の生え際を避けるために本来あるべき耳介の位置に対して耳介の位置をずらして作るか、または（２）頭髪部分にそのまま耳介を作るために耳介上の皮膚から発毛してしまうか、のいずれかの方法しかありませんでした。永田法ではこれらの問題を解決し、頭髪低位であっても自然な耳介を再建することが可能となっています。