同意書

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個人情報取り扱いについてのお知らせ

当院では
1   研究その他の目的(主に学会、論文、院内での説明)
2   診療請求のための事務手続き等
3   第3者からの問い合わせ(保険会社など)等
で、当院で得られた患者様の個人情報を使用させていただくことがあります。

同意書の提出をお願いすることもありますので、趣旨を御理解の上、御協力をお願いいたします。なお、情報の取り扱いには充分に注意し、患者様のプライバシーが損なわれることの無いよう厳重に注意いたします。

同意は拒否する事が可能です。一度同意されても、その後撤回することが出来ます。 外来初診時に特に申し出のない場合は、同意をしていただいたものとして、取り扱いをさせていただきます。

ご意見、ご質問等ある場合は、窓口までお知らせください。

永田小耳症形成外科クリニック  院長  永田 悟

お問合せ先

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諸般の事情により外来診療は当分休診いたします。詳細は準備出来次第HPにてお知らせします。しばらくお待ちください。
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